Il trapianto di midollo osseo

 

Perchè un trapianto del midollo osseo 

Il trapianto di midollo osseo permette di sostituire un midollo malato o danneggiato da terapie con un midollo sano, in grado di produrre cellule del sangue normali.

Nelle patologie del midollo le cellule staminali del midollo osseo funzionano in modo difettoso, producendo un numero eccessivo di cellule del sangue immature (come nel caso della leucemia) o un numero insufficiente di cellule (come nel caso dell'aplasia midollare). Le cellule immature o insufficienti interferiscono con la produzione di cellule normali, si accumulano nel flusso sanguigno e possono invadere i tessuti.
Per distruggere le cellule anomale del midollo osseo e del sangue occorrono dosi elevate di chemioterapia e di radiazioni (Total Body Irradiation o TBI). Queste terapie però non distruggono solo le cellule malate, ma anche quelle sane del midollo osseo.
Il midollo di un donatore o, in alcuni casi, quello del paziente stesso, prelevato prima delle terapie e trattato opportunamente, permettono di ripristinare le normali funzioni di produzione delle cellule del sangue.

Anche le terapie utilizzate per combattere altre forme di tumore, che non riguardano il midollo osseo, se in alte dosi, possono danneggiare il midollo osseo del paziente.
In questo caso il midollo osseo viene prelevato al paziente prima delle terapie, conservato e reinfuso alla fine delle cure che potrebbero danneggiarlo.

 

In che cosa consiste il trapianto di midollo osseo

Il trapianto di midollo osseo non è un'operazione chirurgica!

Il trapianto del midollo osseo consiste in due fasi distinte: la prima, durante la quale il paziente viene sotto­posto a chemioterapia e/o radioterapia, ha lo scopo di distruggere tutte le cellule midollari del paziente stesso (fra cui ovviamente anche quelle malate); la seconda consiste nel somministrare al paziente, mediante trasfusione, il midollo osseo sano prelevato a un donatore (o eventualmente al paziente stesso, in precedenza) . A questo punto le cellule midollari riescono a trovare da sole la strada per raggiungere la collocazione che compete loro, cioè la cavità delle ossa, dove iniziano a lavorare producendo le cellule del sangue. In un periodo variabile nor­malmente tra una e due settimane dopo il trapianto, si inco­minciano a vedere i primi risultati, con la comparsa, nella cir­colazione sanguigna, di alcuni globuli bianchi nuovi e succes­sivamente anche delle altre componenti del sangue (globuli rossi e piastrine).

Tuttavia, nonostante questa apparente semplicità, il trapianto di midollo osseo è una procedura biologica complessa, che può anche presentare alcuni rischi per la vita del paziente.

La fase in cui il midollo nuovo viene perfuso al paziente non è che il culmine di tutto il procedimento. Prima del trapianto vero e proprio è necessaria una precisa preparazione. Dopo, inizierà un lungo cammino verso la guarigione.

Il trapianto guarisce un grande numero di pazienti. La guarigione deve, quindi, essere il fine con il quale si affronta il trapianto. Non solo: il trapianto di midollo osseo è l'unico trapianto che può portare a una guarigione non mantenuta dalle medicine. Mentre, infatti, nei trapianti d'organo è prevista, per tutto il resto della vita, una terapia immunosoppressiva, nel trapianto di midollo osseo la guarigione può essere definitiva, senza necessità di terapia immunosoppressiva costante.

Negli ultimi anni i progressi in questo campo sono stati enormi sotto tutti gli aspetti: la donazione, lafonte delle cellule staminali, le indicazioni al trapianto e soprattutto la riduzione della mortalità.

 

Chi può candidarsi come donatore di midollo osseo?

Qualunque individuo di età compresa tra i 18 anni (per motivi legali) e i 35 anni, che abbia un peso corporeo supe­riore ai 50 kg, può essere un donatore di midollo osseo pur­ché, ovviamente, non sia affetto da malattie del sangue o da altri gravi forme infettive (AIDS, epatite, ecc.). La dispo­nibilità del donatore resta valida fino al raggiungi mento dei 55 anni (per motivi medici).

 

Per accertare la compatibilità basta un prelievo di sangue venoso al donatore e al ricevente. Il sangue prelevato viene sottoposto a tipizzazione, ossia al rilevamento del sistema HLA (Human LeukocyteAntigen: impronta genetica dei globuli bianchi). Se il sistema HLA dell'aspirante donatore è identico a quello del paziente il donatore è perfettamente compatibile.

 

Un trapianto è possibile anche in presenza di lievi differenze nel sistema HLA tra donatore e ricevente.

 

Registrazione
Gli aspiranti donatori, preferibilmente di età compresa tra i 18 e i 35 anni, vengono sottoposti a una serie di controlli medici per accertare la loro idoneità alla donazione, in base alle caratteristiche richieste dalla legge trasfusionale italiana (legge 4 maggio 1990, n. 107) e relativi decreti attuativi per la donazione di sangue. In pratica viene accertato che non siano affetti da gravi malattie infettive. Questi controlli verranno ripetuti subito prima di un eventuale prelievo di midollo.

 

Tipizzazione
Per i candidati idonei viene effettuata la tipizzazione HLA. L'esame viene eseguito da laboratori specializzati su una piccola quantità di sangue periferico, prelevato anche non a digiuno. I dati genetici così accertati vengono memorizzati nel registro nazionale di donatori di midollo osseo e confrontati con quelli dei pazienti in lista d'attesa.

 

Compatibilità di primo livello
Nei casi in cui, a questo primo livello, viene riscontrata compatibilità con un paziente in lista d'attesa, gli aspiranti donatori vengono nuovamente contattati e sottoposti a ulteriori prelievi allo scopo di eseguire indagini genetiche più approfondite.

 

Compatibilità completa
Per accertare definitivamente la compatibilità tra donatore e paziente viene effettuata la cosiddetta "prova crociata". Se questa rivela una buona compatibilità tra donatore e paziente, il donatore viene sottoposto a una visita medica per controllare il suo stato di salute al momento del prelievo.

 

A cosa è sottoposto il donatore che viene trovato "COMPATIBILE" con un paziente?

 

Il prelievo delle cellule staminali emopoietiche (CSE) può avvenire secondo due diverse modalità. La scelta dipende dalle indicazioni del trapiantologo, in base alle necessità del paziente e dalla disponibilità del donatore alla tipologia richiesta.

 

La prima modalità di donazione è quella più “antica”, consistente cioè nel prelievo di midollo osseo (CSE midollari) dalle creste iliache posteriori e richiede la spedalizzazione del volontario. Il prelievo avviene nel più vicino centro autorizzato, in anestesia generale o epidurale, con un intervento della durata media di circa 45 minuti. La procedura prevede dei rischi minimi legati all'anestesia e alla modalità di raccolta.

La quantità di sangue midollare che viene prelevata mediante punture alle ossa del bacino (0,7-1 litro) varia in funzione del peso del ricevente. Dopo il prelievo il donatore è tenuto normalmente sotto controllo per 48 ore prima di essere dimesso e si consiglia comunque un periodo di riposo precauzionale di 4-5 giorni. Il midollo osseo prelevato si ricostituisce spontaneamente in 7-10 giorni. Il donatore generalmente avverte solo un lieve dolore nella zona del prelievo, destinato a sparire in pochi giorni.

Durante il prelievo del midollo osseo viene di solito trasfusa un'unità di sangue, precedentemente prele­vata al donatore stesso circa una settimana prima. Tale procedura garantisce al donatore l'assenza dei noti rischi di infezione da trasfusione, in quanto viene trasfuso con il suo stesso sangue.

 

La seconda modalità è la donazione di CSE con prelievo da sangue periferico dopo stimolazione con fattori di crescita ematopoietici. Negli ultimi anni, con l'avvento di nuovi protocolli trapiantologici che si giovano dell'utilizzo di CSE da sangue periferico dopo stimolazione con fattori crescita, vi è stato un incremento della richiesta di tale donazione. In Italia essa è proponibile, anche in prima donazione, dal gennaio 2005.

La donazione in questo caso prevede la somministrazione di un farmaco nei 3-4 giorni precedenti il prelievo. Il farmaco è un “fattore di crescita” che ha la proprietà di rendere più rapida la crescita delle cellule staminali e di facilitarne il passaggio dalle ossa al sangue periferico; esso viene somministrato mediante iniezioni sottocutanee. Il prelievo di CSE avviene in aferesi, impiegando separatori cellulari: il sangue, prelevato da un braccio, attraverso un circuito sterile entra in una centrifuga dove la componente cellulare utile al trapianto viene isolata e raccolta in una sacca, mentre il resto del sangue viene reinfuso dal braccio opposto.

Per tale motivo, restando valide tutte le controindicazioni alla donazione già previste per la donazione di CSE midollari, non sono considerati idonei per questa modalità coloro che hanno un accesso venoso difficoltoso.
I disturbi che più comunemente si possono avvertire sono: febbricola, cefalea, dolori ossei causati dalla stimolazione dell'attività del midollo osseo, senso di affaticamento. Essendo legati alla somministrazione del farmaco, essi scompaiono rapidamente alla sospensione del trattamento farmacologico. Nel mondo già diverse migliaia di donatori hanno donato CSE sottoponendosi a tale modalità e non sono state registrate problematiche legate all'assunzione del farmaco che non abbiano potuto essere risolte. Il donatore sottoposto a tale donazione viene seguito e sottoposto a esami di controllo nei 30 giorni successivi alla donazione stessa, per evitare qualunque possibile, e al momento ignota, conseguenza.

 

Con entrambe le modalità di raccolta di cellule staminali emopoietiche il donatore non subisce, quindi  alcuna menomazione; il midollo prelevato al donatore si ricostituisce nell'arco di due settimane circa, riportando quindi il donatore stesso nella situazione di partenza.